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发生医疗纠纷后一定要第一时间封存病历(发生医疗纠纷后如何封存病历)

作为患方律师,在医疗纠纷案件中能发挥多大作用,在很大程度上取决于原始的、完整的病历资料。在医、患纠纷中,患方通常处于弱势地位,而解决纠纷最重要的一个环节就是要掌握原始的、完整的病历及相关资料。

在医疗纠纷案件中,病历具有至高无尚的证明价值。在医疗过错司法鉴定听证会上,专家是通过看病历、对患者查体来了解患者病情、了解医方的治疗过程是否存在过错,从而做出司法鉴定意见书。病历资料包括:门诊病历,住院病历,临床检查,医学影像学片及其他辅助检查资料等。其中的住院病历最容易出问题,在复印住院病历时,患者因为不懂医,复印时少复印了,或者是医方复印的工作人员疏忽或其他原因导致患方复印的病历资料缺页。病历不完整,鉴定专家就不能全面了解患者的病情,不能全面了解医方的治疗过程是否存在过错,发生就种情况,当然对患者不利。所以,复印并保存完整的病历资料对患者是至关重要的。

根据《医疗事故处理条例》的相关规定,患者有权复印或复制患者的客观病历,客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。包括其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

复印或复制完客观病历后,还要尽早封存医院的主观病历。

按《医疗事故处理条例》规定,医院一般不会给患者复印或复制主观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、通过查体,并结合各项医疗设备检查、化验,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。主观病历包括:病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。这些主观病历是患者和医疗机构最容易起纷争的病历资料,同时这些主观病历也是体现患者就医的事实和医方是否存在过错的重要依据,是患方维权的基本依据。所以,患方一定要尽早保存原始的、完整的病历资料即患者就医的全部病历,包括客观病历和主观病历两部分。

作为患方的代理律师一定要在第一时间保存证据,尽早复印并封存病历资料。收集住院期间所有的化验单、CT片、X光片、各种检查报告单及一切与住院有关的资料。体温单和用药明细也非常重要。体温单是客观体现患者在住院期间的体温变化情况,随着用药治疗体温是否有变化,从而判断用药是否存在过错。用药明细是患者在医院治疗所有的检查、化验、药物,包括手术耗材、麻醉药等等收费的全部。某种程度上讲,用药明细能比较全面的、比较客观的体现出医院为患者治疗的过程。可见其重要性。

了解封存病历的重要性后,还要在封存病历具体操作过程中,注意每个细节步骤。为以后诉讼作证据准备。

封存病历的具体操作步骤:

1、向医院提出封存病历的要求:带上身份证,到医院医务处(科)提出封存病历的要求,如果遭到拒绝,可以向医院所在地的区卫生局医政处(科)提出要求,还不能解决问题,就要到医院所有地市卫生局医政处提出要求:请求卫生行政机关过问或督促医院履行义务。如果是在下班以后要求封存病历,可以要求值班医生通知医院总值班到场,共同进行病历的封存。当你向医院的任何一个部门(按第1条应当是医务科或医疗纠纷办)提出复印病历后,一定要立即拿到病历复印件,医院方面提出的任何“现在不能复印,过两天再来复印”的理由都是不能成立的,因为当你提出复印病历后,医院已经知道该案可能涉及诉讼,而病历是医疗诉讼最核心的证据,修改、篡改病历只需分分钟;

2、细数病历页数:由于医院一般会依据《医疗事故处理条例》拒绝患方阅读的要求,且病历内容多,专业性强,患方也很难在短时间内看明白,所以患方需要注意的是细数病历页数,并在封存的信封上注明页码。

3、封存及保管:病历放入信封或文件袋后,用胶水粘牢所有开口并贴上封条,然后双方在封条上盖章签字,并注明年月日。封存的病历资料按照条例的规定,由医疗机构保管。

 

 

案例A:出现医疗纠纷后,在鉴定会上,患方指出医方存在用药过错时,医方对此否认。患方指出:医方在为患者应用药物时,其长期医嘱和临时医嘱均没有记载这种药。但是,在用药明细单上,我们查到了这种药物及其收费情况,医方对此没有任何解释。最后,鉴定专家采纳了患方的意见,认定了医方存在用药过错。

 

案例B:在医疗专家鉴定会上,医方提供的病历资料与患方提供的病历资料有一处不同。患方提供的病历付页中某页最后一行左下肢无法抬高超过约15°,而医方提供的病历资料中的表述为:左下肢无法抬高超过约45。这小小的一笔不同,患者的病情就大不同了。15度变为45度,损害后果不严重了,赔偿的款项自然就少了。但出乎意料的是:

 在专家鉴定会上,患方拿出了自己之前复印的原始病志。医方在鉴定会之前并不知情,所以,当患方拿出原始病历并指出更改部分时,医方的代理人不知所措,乱了阵脚。向鉴定会提出请示医院领导。患方则安然的静观,安静的等待并大方的同意医方的请求。此案的最终结果是:

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定,法院认定医方系篡改病历,应当承担完全赔偿责任。这个案例成为经典。

 

还有一个案例成为尽早封存病志资料的经典:

2010年,某患者因腰部摔伤到被告某医院住院治疗。被告为患者腰部做椎管减压内固定术后出院。后安装在患者腰部的钢板断裂,腰部疼痛难忍并且造成患者不能行走。家属多次请求医生为患者缓解腰部疼痛,取出断裂钢板。医院不顾患者的痛苦和其家属的苦苦哀求,多次拒绝其缓解病痛的请求,经过几个月的漫长等待,最后被哀求的没有办法,被迫答应为其取出断裂的钢板,临到手术时,医方又突然通知患者不能做手术了。理由是:手术有瘫痪不能行走的风险,手术取消了。

患者感到最后的一丝希望也破灭了,极度悲伤,对生活失去信心,最终忍受不了病痛的折磨,服毒自杀。

患者死亡后,患者家属给医院打电话询问怎么办?用不用保存尸体?医院的主治医生回复说:先处理尸体,然后该怎么办就怎么办。

患者父、母亲含泪把患者的尸体火化了。然后来到医院,找到主治医生要求医院给付赔偿。主治医生说,我得和我们科的科主任商量一下,你过两天再来吧。过了两天后,患者的父母亲又找到主治医生。主治医生说,你去找医院吧,这个事我们科定不了,我也说的不算。得找医院的医务科。(医务科受理患者及家属对医院工作人员的投诉,负责医疗纠纷的处理,组织医疗事故的鉴定,并提出处理的初步方案;负责组织政府指定的临床医学鉴定工作;负责为患者提供诊断证明的审核及签章。)患者父母亲没办法,只得到医院的医务科,医务科说:走法律程序。

患者的妈妈很无奈,只得找律师到法院起诉。

笔者接受委托后是一筹莫展,其儿子是自杀身亡,没有尸检报告,无法证明医院有过错,法院不予立案。怎么办呢?还是老办法,

第一步,尽早封存病历;

第二步,仔细研读病历资料。

笔者认真仔细地看厚厚的复印不清楚的病历材料,每一个字都不敢遗漏。功夫不负有心人,问题终于被发现了:医院为患者手术采用的钢板有问题,其手术记录记载的钢板与病历卷中提供的钢板的型号不同,钢板的生产厂家也不同。其合格证记载的钢板型号和生产厂家、批号等与手术用钢板没一点相同之处。

找到问题后法院立案受理。医方提出异议说:是小护士书写错误。患方家属坚决不同意这种说法。患方家属说:我儿子不能白死,我就是要给医院敲敲警钟,我不认为是书写错误,医院就是用别人用过的钢板或者是用了不合格的钢板植入我儿子体内才导致钢板断裂的。患者的母亲说:打死也不相信是书写错误,型号不同,生产厂家也不同,不存在书写错误的可能性。

患方通过各种努力,找到钢板合格证生产厂家了解情况。钢板合格证厂家答复:进入医方销售钢板的时间。笔者通过推算,证明患者手术时,具有合格证的厂家还没有进驻医方销售手术钢板。最后,因为鉴定时医院提供的钢板合格证与手术记录用钢板不符,认定医方没有手术钢板合格证,法院最终判令医方承担了责任。患方家属得到了满意的赔偿。给死者一个交待。死者也能闭上眼睛安息了。也让死者的父母得到了心里安慰。当然了,死者父母已经是50多岁的人,失去了唯一的儿子,多少钱也无法弥补了!

 

当然,以上三个案例不能说明医生有多坏。医生也是普通人,出现医疗纠纷后,医生本能地不想让医院知道,不想受到医院处分,也不想让其他患者知道,有损名声。医生是有尊严的。但是,医生的尊严如何与患者的生命健康相比!如何与患者的口碑相比!出现医疗事故后,个别医生不敢正视医疗事故的事实,推卸责任,这是个别医生的个人行为,不能代表医生的整体形象。

作为患方及家属最重要的就是:出现医疗纠纷后,在第一时间复印或复制并封存病历资料!

特别提醒:

第一、复印或复制病历资料后,一定要让医疗机构加盖证明印记;

第二、复印或复制病历资料时患者或家属一定要在现场,亲眼看着并核对与原件一致;

第三、对整个原始病历资料进行清点,标注页码并封存。

以上三点都很重要!


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