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郭平华律师:交通事故案件非医保用药费用,保险公司能否拒赔?

(本文由吉安郭律师、吉安市郭律师首发于无颂阅读平台,郭律师法律咨询电话18179602015)


一、问题的提出。

在机动车交通事故责任纠纷案件中,如果涉及到伤者医药费用的赔付问题,保险公司往往会表示根据交强险和三者险赔付条款中的“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔,对于非医保用药费用不予承担,那么保险公司拒赔非医保用药费用的理由是什么?其拒赔理由能否成立?司法实践中的观点和做法是?笔者收集整理如下:


二、非医保用药费用保险公司能否拒赔,各地法院判决不一。

1、有的法院认为无论是医保用药还是非医保用药,其均是受害人的实际损失,《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称《交强险条例》)第三十二条也并未将医疗费限定在医保用药范围内,保险公司应当承担全部赔偿责任。(案例:江西省吉安县人民法院(2016)赣0821民初565号民事判决书)

2、有的法院认为非医保用药费用拒赔条款属于格式免责条款,如果保险公司不能举证对该条款尽到了提示和说明的义务,那么该条款无效,保险公司应当承担全部医药费赔付责任。(案例:江苏省连云港市中级人民法院(2014)连民终字第0111号民事判决书)

3、有的法院对非医保用药人为划出一定的限额,或者由当事人之间自由协商,比如医药费总额的10%或者15%部分作为非医保用药费用,该部分费用保险公司不予赔付,由肇事方自行承担。(案例:安徽省巢湖市人民法院(2015)巢民一初字第00202号民事判决书)

4、有的法院根据保险合同约定,可以剔除非医保用药费用,但保险公司需要对非医保用药范围进行举证。实践中一般做法是由鉴定机构出具鉴定意见,认定哪些属于非医保用药,然后法院会根据鉴定结果计算出非医保用药,然后最终要求肇事方自己承担,也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。(案例:江西省乐平市人民法院(2015)乐民一初字第821号民事判决书)

5、有的法院认为保险公司只能扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。并且保险公司应当就其主张进行举证,以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案(也就是按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付)。(案例:江苏省苏州市中级人民法院(2014)苏中民终字第03834号民事判决书)

6、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付,超出1万元的部分,不予赔付,也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。(案例:青岛市黄岛区人民法院(2013)黄民初字第2722号民事判决书)


三、保险公司拒赔非医保用药费用的主要理由:

1、拒赔非医保用药费用符合法律规定。

《交强险条例》第三十二条:医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。对于具体如何对事故伤者进行救治,卫生部[2007]175号《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》(以下简称《通知》)第二篇第三条:在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准,在当地基本医疗保险规定的范围内选择。

《通知》特别指出用药和使用医用材料应在当地基本医疗保险规定的范围内选择,非医保用药不属于基本医疗保险规定的范围内,其属于不必要、不合理的支出,拒赔非医保用药费用符合法律规定。

2、拒赔非医保用药费用条款是保险合同双方当事人意思自治的产物。

关于拒赔赔非医保用药费用的条款在各大保险公司条款中基本都有约定,例如太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明:“保险事故发生后,保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”平安公司机动车车辆保险条款(2009版)第十七条:“保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。

保险合同是双方当事人在平等、自愿的基础上签订的,保险公司提供保单及保险条款,明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,投保人已签字确认,双方形成合意,保险公司有权依照合同约定扣除非医保用药费用。该做法完全符合民法的相关规定,没有任何不妥。

3、拒赔非医保用药费用符合民法公平原则。

国家将非医保用药不纳入医疗报销范围之内,一来是因为普通医保只是最基本的医疗保障,资金有限;二来是因为如果支持非医保用药纳入医疗报销范围之内,实践中可能会出现小病大养,小病大治,人为扩大治疗等现象,最终导致对国家医疗资源造成不必要的浪费甚至拖垮整个医疗保险体系的恶果。

同理,对于非医保用药,连国家都不会在医疗报销范围之内进行报销,却要求保险公司承担赔偿责任,明显增加保险公司的责任,显失公平,而且也容易导致小病大养,小病大治,人为扩大治疗等一系列恶果。

4、拒赔非医保用药费用条款不属于格式免责条款,合法有效。

虽然实践中保险公司提供的合同都是重复使用的格式合同,但保险公司往往提出,非医保条款针对的是赔偿范围、项目及标准等,其不属于免除保险人责任的条款,条款约定表述清晰、明确,不存在歧义,且上述信息为社会公开信息,完全可以自行查询或向保险公司查询。


四、保险公司应当赔偿非医保用药费用的主要理由:

1、格式免责条款未尽提示确说明义务的,无效。

《保险法》第十七条:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。实践中,保险公司绝大多数都未尽到提示说明义务,更有甚者,投保人未在保单上签字都有,投保人根本无从知晓保险条款,拒赔非医保用药费用条款属于格式免责条款,该条款应当认定为无效。

2、符合相关法律规定。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。上述规定并未将医疗费限定在医保用药范围内。在机动车交通事故责任纠纷案件中,保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药不属于治疗过程中必须使用的药品,否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。

3、拒赔条款违背了投保人订立合同的目的和交强险设立的初衷。

投保人购买保险,目的就是为了造成损害时能有保险公司代替承担责任,如果人为限定非医保用药不赔,则违背投保人订立合同的真实意图,实现不了投保人购买保险的合同目的。

另一个角度来说,交强险设立的主要目在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿,从而得到及时救治。保险公司拒赔非医保用药,不能真正保障事故受害者利益,有悖于交强险的设立初衷。

4、符合公平原则。

用药是医院行为,受害人与肇事者均不是专业人员,根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。医院每次用药或使用器具时,并没有征询当事人意见,对于非医保用药是否可以用?因此,若要肇事方承担非医保用药部分,显失公平。

而且有些非医保用药可能是必要的,因为其效果与医保用药比较起来很明显,比如能缩短住院时间,实际也是节约了医疗费用,这部分用药保险公司不承担,并不合理。

5、保险公司只应扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分,并承担举证责任。

退一步来讲,即便认为该条款为有效。事故伤者在治疗过程中必然会产生医疗费用的损失,如果不使用非医保范围内的药物,也应当在医保范围内寻找合理的、可替代的治疗药物。也就是说如果需要剔除非医保用药,也只应扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。并且保险公司应当就其主张进行举证,以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案,否则应当承担举证不能的法律后果。


五、笔者评述。

在机动车交通事故案件中,医药费用的赔付往往占了很大一部分,而能否赔付到位又与伤者利益息息相关。实践中很多时候肇事方并没有偿还能力,如果非医保用药费用保险公司拒赔,那么该部分赔付责任则落到肇事方头上,最终很有可能导致伤者并没有办法赔付到位情况。但如果无视保险合同约定的该条款,不分医保和非医保用药,全部由保险公司承担赔偿责任,又容易损害保险公司利益,导致出现小病大养,小病大治,人为扩大治疗等现象。

用药是医院的行为,受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员,根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。事故伤者在治疗过程中必然会产生医疗费用的损失,如果不使用非医保药物,并不代表就不需要在医保范围内用药,如果医保范围内的费用赔付责任保险公司都不予承担,则明显不符合合同订立目的。司法实践中,保险公司只能扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分,并且保险公司应当就其主张进行举证,以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案,笔者认为这是比较合理的做法。


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